Name                     

                                                                                                                                    E-mail  

                                                                                                                                 Address  

                                                                                                                                       City   

                                                                                                                                     State   

                                                                                                                                        Zip   

                                                                                                                            Day Phone  

                                                                                                                          Work Phone  

                                                                                                      Time Table For Cleaning   1 to 2 weeks3 to 4 weeks5 weeks or more

                                                                                                                    Carpet Cleaning   Regular SteamFast Dry

 Please enter the approximate square footage of each room

                                                                                                              Family Room Sq.Ft.  

                                                                                                               Living Room Sq.Ft.  

                                                                                                              Dining Room Sq.Ft.  

                                                                                                        Master Bedroom Sq.Ft.  

                                                                                                                  Bedroom 1Sq.Ft.  

                                                                                                                 Bedroom 2Sq.Ft.   

                                                                                                                 Bedroom 3Sq.Ft.   

                                                                                                                 Bedroom 4Sq.Ft.   

                                                                                                                  Bedroom 5Sq.Ft.  

                                                                                                                          Hall Sq. Ft.   

                                                                                                      Stairs (Number of steps)  

                                                                                                                                Room 1  

                                                                                                                                Room 2  

                                                                                                                               Room 3   

                                                                                                                               Room 4   

                                                                                                 Stain Removal Please give  

                                                                                                                                     Stain  

Furniture Cleaning

                                    Please provide details of furniture to be cleaned. 1. What color?   

                                                                  Please tell us how you heard of our company    YahooAOLSBNFace BookOther

                                                                                            For other please explain here   

Actual charges will be based on our final measurments once in your home